小学留守儿童帮扶记录表

使用说明： 本记录表旨在系统、动态地记录对留守儿童的帮扶过程，请根据实际情况，客观、具体地填写，记录应体现“爱心、耐心、细心”,关注学生的全面发展和情感需求。

小学留守儿童帮扶记录表
（图片来源网络，侵删）

第一部分：学生基本信息

项目 项目
学生姓名 性别
所在班级 学号
出生年月 联系电话
家庭住址 监护人姓名
监护人关系 □ 父亲 □ 母亲 □ 祖辈 (爷爷/奶奶/外公/外婆) □ 其他亲戚 □ 其他:__ 监护人联系电话
父母务工地点 父亲:
母亲: 		返乡频率 □ 每年一次 □ 每年两次 □ 不固定 □ 其他:__
主要监护人教育方式 □ 溺爱型 □ 严厉型 □ 放任型 □ 沟通不畅型 □ 科学引导型 家庭经济状况 □ 优越 □ 一般 □ 困难 □ 特困
学生主要优点 (善良、动手能力强、乐于助人、体育好等)
学生主要困难 (学习习惯差、性格内向、缺乏自信、卫生习惯不佳等)

第二部分：帮扶计划与目标

帮扶周期： __年__月 至 __年__月

帮扶维度 现状分析 阶段目标 主要措施
学业帮扶 (作业拖拉，数学基础薄弱，阅读兴趣不高) 每日按时完成作业。
2. 数学成绩提升10分。
3. 培养每日阅读习惯。		 安排“小老师”结对，督促作业。
2. 利用课后服务时间进行针对性辅导。
3. 建立班级图书角，推荐其感兴趣的书籍。
心理情感 (性格孤僻，不爱与人交流，思念父母) 主动与同学交往，参与集体活动。
2. 能与老师定期沟通，表达内心想法。
3. 建立与父母的良好沟通渠道。		 每周至少一次“谈心时间”。
2. 安排其担任班级小组长，增加责任感。
3. 帮助其与父母约定固定视频通话时间。
行为习惯 (个人卫生较差，课堂纪律松散) 保持个人及桌面整洁。
2. 遵守课堂纪律，不随意走动。		 制定“每日卫生打卡”表。
2. 使用积分奖励制度，鼓励良好行为。
安全自护 (缺乏安全意识，上下学路上有隐患) 掌握基本的安全常识。
2. 学会应对突发状况。		 定期开展主题班会（防溺水、防诈骗等）。
2. 与监护人沟通，强调上下学接送和安全看护。

第三部分：帮扶过程记录

日期 时间 与过程 学生表现与反应 存在问题与反思 下一步措施
示例：
9.5		 上午大课间 谈心：与其在操场散步，聊暑假生活，了解其想不想父母，他起初低头不语，后来表示想妈妈，但妈妈很忙。 情绪有些低落，但愿意倾听，能简单回答问题。 对父母的思念是主要情绪来源，缺乏有效的情感宣泄渠道。 建议其每周三晚上给妈妈打个电话。
2. 鼓励他把思念画下来。

第四部分：阶段性效果评估

评估时间 评估维度 进步表现 (请具体描述) 有待改进 综合评价
示例：
10.10		 学业 能在“小老师”帮助下独立完成作业，正确率有所提高，对科幻类书籍表现出浓厚兴趣。 数学计算速度仍需加强。 有明显进步，学习主动性有所提升。
心理情感 开始主动和同桌交流，课间会参与同学的游戏，在谈心时，能分享学校发生的趣事。 在陌生人面前仍显拘谨。 情感状态趋于稳定，自信心有所增强。
行为习惯 桌面整洁度有明显改善，能主动将垃圾扔进垃圾桶。 课堂偶尔还会有小动作。 行为习惯养成初见成效，需持续巩固。
总体评价：
帮扶人签名：

第五部分：总结与展望

帮扶总结： (在此处对整个帮扶周期的成效、方法、经验进行总结，可以包括：哪些措施有效？遇到了哪些挑战？学生最大的变化是什么？)

未来展望： (针对学生后续发展，提出新的帮扶方向和计划，如何巩固已有成果？如何提升其综合能力？如何链接更多社会资源？)

记录人（帮扶教师）： ___ 记录日期： __年__月__日

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附：帮扶活动参考

  1. 学业类：

    • “一对一”或“一对多”课后辅导。
    • 成立学习互助小组。
    • 开展“阅读分享会”、“小小演说家”等活动。
    • 帮助制定学习计划，培养预习、复习习惯。

  2. 心理情感类：

    • 定期“悄悄话”时间,建立信任关系。
    • 鼓励参与兴趣小组（绘画、音乐、体育等）,找到归属感。
    • 在班级中设立“亲情信箱”,帮助与父母沟通。
    • 利用重要节日（如儿童节、中秋节），组织集体活动,感受温暖。

  3. 生活实践类：

    • 开展劳动技能课，学习整理书包、打扫卫生。
    • 组织社会实践或研学活动,开阔眼界。
    • 进行安全教育演练,提高自我保护能力。

  4. 家校联动类：

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    • 定期与监护人电话沟通，反馈学生情况,指导家庭教育方法。
    • 尝试建立“家长微信群”，分享学生在校照片和视频,让家长安心。
    • 邀请监护人参加学校的亲子活动或家长会。

希望这份详细的记录表能对您的工作有所帮助！