- 语言简单易懂：使用小学生能理解的词汇和句式，避免专业术语。
- 形式友好：采用选择题和简单的图画量表，让孩子更容易理解和作答。
- 内容全面：涵盖了情绪、人际交往、学习压力、自我认知和家庭关系等核心方面。
- 保护隐私：强调匿名性，让孩子可以放心填写真实想法。
- 指导性强：最后附有给老师和家长的使用建议，以及结果分析的参考方向。
小学生心理健康调查问卷
亲爱的小同学：
（图片来源网络，侵删）
你好！这是一份关于我们心情和感受的小问卷，你的答案没有对错之分，只要写出你最真实的想法就可以了。
请你记住：
- 这份问卷是秘密的，老师会为你保密，不会告诉任何人你的答案。
- 请根据自己的真实情况来回答。
- 用笔在你选择的答案上画一个“✓”就可以了。
第一部分：我的心情和感受
说明： 请选择最符合你最近一个月（比如这四周）情况的选项。
| 问题 | 总是这样 | 经常这样 | 有时这样 | 很少这样 | 从不这样 |
|---|---|---|---|---|---|
| 我觉得自己很开心，心情很好。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我会无缘无故地感到难过或想哭。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我很容易感到紧张或担心。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我觉得自己很有信心，能做好很多事情。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我觉得学习很有趣，很期待上学。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我会因为考试或作业感到压力很大。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我觉得自己很孤单，没有好朋友。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我和同学们能很好地相处，大家喜欢我。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我觉得自己的身体很好，很有活力。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 我会感到很累，提不起精神。 | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
第二部分：我的学校生活
说明： 请根据你的实际情况选择。
（图片来源网络，侵删）
| 问题 | 是 | 不是 |
|---|---|---|
| 我喜欢上学校的每一门课。 | ☐ | ☐ |
| 我觉得老师很喜欢我，关心我。 | ☐ | ☐ |
| 当我在学习上遇到困难时，我会主动向老师或同学求助。 | ☐ | ☐ |
| 我在课堂上会举手发言，不怕说错。 | ☐ | ☐ |
| 我会因为害怕被同学嘲笑而不敢参加集体活动。 | ☐ | ☐ |
| 我和同桌/小组的同学关系很好。 | ☐ | ☐ |
| 我有时会觉得在学校里很无聊。 | ☐ | ☐ |
| 我会担心自己考试考不好，让爸爸妈妈失望。 | ☐ | ☐ |
第三部分：我的家庭生活
说明： 请根据你的实际情况选择。
| 问题 | 是 | 不是 |
|---|---|---|
| 我在家里感到很开心、很安全。 | ☐ | ☐ |
| 爸爸妈妈会听我说话，理解我的想法。 | ☐ | ☐ |
| 当我做错事时，爸爸妈妈会耐心地和我讲道理，而不是大声批评我。 | ☐ | ☐ |
| 我喜欢和爸爸妈妈一起聊天、玩游戏。 | ☐ | ☐ |
| 我觉得爸爸妈妈对我的要求很严格，总是不满意我。 | ☐ | ☐ |
| 我希望爸爸妈妈能多花点时间陪我。 | ☐ | ☐ |
第四部分：我的自我认知
说明： 请根据你的实际情况选择。
| 问题 | 是 | 不是 |
|---|---|---|
| 我喜欢我自己，觉得我是一个不错的孩子。 | ☐ | ☐ |
| 我觉得自己有很多优点（爱笑、乐于助人、画画好等）。 | ☐ | ☐ |
| 我也觉得自己有一些缺点，但我愿意努力改正。 | ☐ | ☐ |
| 当别人夸奖我时，我会很高兴。 | ☐ | ☐ |
| 当别人批评我时，我会很难过，很久都忘不掉。 | ☐ | ☐ |
| 我能接受失败，并从中学到东西。 | ☐ | ☐ |
第五部分：我的行为习惯
说明： 请根据你的实际情况选择。
| 问题 | 是 | 不是 |
|---|---|---|
| 我每天都能好好吃饭，不挑食。 | ☐ | ☐ |
| 我每天晚上都能睡得很好，不会做噩梦。 | ☐ | ☐ |
| 我有空的时候会看书、画画或做其他我喜欢的事情。 | ☐ | ☐ |
| 我会经常参加体育运动（比如跑步、跳绳等）。 | ☐ | ☐ |
| 我有时会控制不住自己，发脾气或摔东西。 | ☐ | ☐ |
| 我有一些自己喜欢的小秘密，但我不愿意告诉别人。 | ☐ | ☐ |
问卷到此结束，谢谢你的认真填写！
（图片来源网络，侵删）
【给老师和家长的使用建议】
实施前的准备
- 营造安全氛围：在开始前，务必向孩子们说明问卷的目的（“为了更好地了解大家，让学校生活更快乐”）、保密原则和匿名性，打消他们的顾虑。
- 统一指导语：用亲切、平和的语气念出指导语，确保每个孩子都理解如何作答。
- 选择合适时间：选择孩子们精力比较充沛、情绪比较稳定的时间段，如下午的班会课或心理活动课，避免在考试前后或临近放学时进行。
- 独立完成：要求学生独立完成，不要讨论，以保证结果的真实性，老师可以在教室里巡视，随时提供帮助，但不要看学生的具体答案。
实施中的注意事项
- 对于低年级（1-2年级）学生，可以采用口头提问的方式，由老师或助手协助记录。
- 对于图画量表（如情绪脸谱），可以提前准备好，让孩子指认或在自己感觉的脸谱上画圈。
- 遇到有疑问的学生,给予鼓励和简单解释，但不能暗示或引导答案。
结果分析与反馈
核心原则： 问卷的目的是发现问题、提供帮助，而不是给学生“贴标签”。
-
数据汇总与初步分析：
- 整体情况：统计各选项的选择比例，了解班级整体的心理健康状况，有多少比例的孩子感到“经常紧张”？
- 个体关注：对于在多个问题上都选择“总是这样”或“经常这样”的答案，特别是负面选项（如问题2、3、7、10、15、18、23、29、35）的学生，需要给予特别关注，但这绝不等于“有问题”，可能只是他/她近期遇到了一些困难。
- 寻找共性问题：如果发现某个问题（如“学习压力大”）普遍存在，说明可能是教学方法、作业量或评价方式上需要集体调整。
-
如何进行个体干预（非常重要）：
- 私下沟通：对于需要关注的学生，找机会进行一次轻松、非正式的个别谈话，可以从问卷中的某个具体问题切入，“我注意到你最近可能有点担心考试，能和老师聊聊吗？”
- 表达关心，而非指责：谈话的重点是表达关心和支持，了解背后的原因，原因可能很简单，比如最近和同学闹别扭、家里有变动、或者某个知识点没听懂。
- 建立支持系统：与家长进行沟通，了解孩子在家的情况，家校合作共同帮助孩子，鼓励孩子多与信任的朋友、老师交流。
- 寻求专业帮助：如果发现孩子的情绪或行为问题比较严重，持续时间较长，超出了老师能处理的范围，应及时与学校心理老师或专业的心理咨询机构联系，为孩子提供更专业的帮助。
-
如何进行团体辅导：
- 根据问卷反映出的共性问题,可以在班级开展主题班会或心理活动课，如果很多孩子反映“不会处理同学矛盾”，就可以开展一堂关于“如何交朋友”或“解决冲突小技巧”的课程。
- 营造积极、包容的班级氛围，鼓励互助和合作，让每个孩子都感受到归属感和价值感。
最后再次强调： 这份问卷是一个“温度计”和“晴雨表”，它的价值在于引导我们去倾听和理解孩子，用爱和智慧陪伴他们健康、快乐地成长。
