小学生心理健康教育记录表
基本信息
（图片来源网络，侵删）
| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | |
| 所在班级 | |
| 记录日期 | 年 月 日 |
| 记录人 | （班主任/心理老师/辅导员） |
| 记录类型 | □ 日常观察与辅导 □ 危机干预 □ 个别咨询 □ 团体辅导 □ 家校沟通 |
第一部分：学生基本情况概述
（此部分在首次接触学生时填写，后续如有重大变化可更新）
| 项目 | |
|---|---|
| 家庭情况 | （如：独生子女、二胎家庭、离异、留守儿童、与主要抚养人关系等） |
| 在校表现 | （学习习惯、课堂纪律、人际交往、参与活动情况等） |
| 性格特点 | （内向/外向、活泼/文静、情绪稳定性、自信心、责任心等） |
| 特殊事件 | （近期是否经历搬家、亲人离世、转学、家庭变故等） |
第二部分：心理健康教育记录核心内容
| 观察/辅导日期 | 年 月 日 |
|---|---|
| 观察/辅导地点 | □ 教室 □ 办公室 □ 心理咨询室 □ 操场 □ 其他_____ |
| 辅导形式 | □ 个别谈话 □ 游戏治疗 □ 绘画治疗 □ 沙盘游戏 □ 家校沟通 □ 团体活动 □ 其他_____ |
| 观察/辅导主题 | （情绪管理、人际交往、学习压力、自信心建立、行为习惯纠正等） |
| 与过程记录 |
|---|
| （客观描述） 详细记录学生当时的状态、言行、情绪以及辅导过程中的关键对话和互动，避免使用主观臆断的词语。 【示例】 今天课间，我发现小明独自坐在座位上，低着头，用笔在纸上乱画，我走过去轻声询问，他一开始不愿说话，我坐下来，没有直接问他“怎么了”，而是分享了自己小时候也曾因为考试没考好而难过的心情，过了一会儿，他小声说：“妈妈说我这次再考不好，就不让我参加周末的足球课了。”说着，他的眼圈就红了。 |
| （分析评估） 基于观察和沟通，对学生当前的心理状态、问题根源及需求进行分析和评估。 【示例】 分析： 小明的核心问题是考试焦虑和对失去兴趣爱好的恐惧，这源于家长过高的期望和单一的评价标准（只看分数），他目前的情绪状态是低落、无助和焦虑的，自我效能感较低，他渴望得到理解，并且非常看重自己的足球爱好。 |
| （辅导策略与干预措施） 针对分析结果，制定并实施具体的辅导策略，可以从学生、教师、家长三个层面入手。 【示例】 对学生： - 共情与接纳： 首先肯定他的难过情绪是正常的，让他感受到被理解。 - 认知调整： 引导他思考：“一次考试真的能决定你是否喜欢足球吗？妈妈是真的不爱你了，还是对你的学习有担心？”帮助他区分“事件”和“自我价值”。 - 情绪疏导： 教给他“深呼吸法”和“写日记”来宣泄负面情绪。 - 优势强化： 肯定他在足球场上的努力和团队精神，告诉他这是他宝贵的优点。 对家长： - 计划沟通： 预约一次家访或电话沟通，与家长探讨“如何平衡学习与兴趣”。 - 引导观念： 分享“成长型思维”的理念，鼓励家长关注孩子的努力过程而非仅仅是结果。 - 共同制定目标： 建议家长与小明一起制定一个合理的学习计划，将足球课作为完成目标的奖励，而非剥夺的条件。 对教师： - 课堂关注： 请科任老师在课堂上多给予小明鼓励性的语言和眼神。 - 创造机会： 在班级活动中，可以安排小明负责一些需要团队合作或组织能力的任务，帮助他建立自信。 |
| （学生反馈与效果评估） 记录学生辅导后的变化、感受以及辅导的实际效果。 【示例】 学生反馈： 辅导结束后，小明表示心情好多了，愿意尝试和妈妈沟通，第二天，我看到他和同学有说有笑地讨论足球赛，脸上有了笑容。 效果评估： 短期内，学生的负面情绪得到有效缓解，初步建立了与家长的沟通桥梁，后续需持续关注其学习状态和家长的教育方式是否发生积极改变。 |
| （后续跟进计划） 制定下一步的观察和辅导计划。 【示例】 短期： 一周内，再次与小明进行简短交流，了解他与妈妈的沟通情况。 中期： 两周后，与家长进行第二次沟通，了解家庭氛围的变化，并共同调整策略。 长期： 持续关注其情绪状态和学业表现，在班级开展“我的兴趣爱好”主题班会，营造多元评价的氛围。 |
第三部分：总结与反思
| 总结与反思 |
|---|
| （整体情况） 对本次辅导的整体情况进行总结，包括学生的进步、仍存在的问题以及本次辅导的得失。 【示例】 本次辅导有效缓解了小明的即时情绪危机，并成功启动了家校合作机制，问题根源（家长教育观念）的解决需要时间，不能一蹴而就，本次辅导的亮点在于抓住了“足球”这个关键突破口，建立了良好的咨访关系，不足之处是，对学生自信心的系统性培养方案考虑得还不够周全。 |
| （签名） |
使用说明与注意事项
- 客观性原则： 记录内容应基于事实，避免使用“懒惰”、“笨”、“不听话”等标签化、主观性的词语，多用描述性语言，如“在课堂上，他多次与同桌交头接耳，经提醒后能安静片刻，但很快又恢复。”
- 保密性原则： 心理健康记录属于学生个人隐私，应由专人保管，严格保密，不得随意泄露给无关人员，包括其他班级的老师或同学。
- 发展性原则： 心理健康教育的目的是促进学生的健康成长，记录应着眼于学生的潜能和积极面，即使是在处理问题时，也要看到学生改变的可能性。
- 连续性原则： 心理健康是一个动态过程，每一次记录都应与前一次相联系，形成一个完整的成长轨迹，定期回顾记录，有助于评估教育效果和调整辅导方案。
- 家校合作： 许多学生的心理问题与家庭环境密切相关，在记录中应体现与家长的沟通情况，但与家长沟通时，应注意方式方法，多报喜、巧报忧，争取家长的理解与配合，而不是指责。
- 团队协作： 对于较为复杂或严重的问题，记录中应体现与其他老师（如班主任、心理老师、德育主任）的沟通和协作情况，共同为学生提供支持。
这份记录表不仅是一个档案,更是一个专业的教育工具，它能帮助教育者系统、科学地开展小学生心理健康教育工作，真正做到“润物细无声”。
（图片来源网络，侵删）
